Лечение желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь – обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченечный холелитиаз).

Три стадии желчнокаменной болезни

Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни:

Первая стадия желчнокаменной болезни – физико-химическая. Нет клинической, рентгенологической, эхографической симптоматики заболевания. Но при дуоденальном зондировании в порции имеются все признаки литогенной желчи: она перенасыщена холестерином, в ней уменьшено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, в желчи обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты («песок»), нарушаются мицеллярные свойства желчи.

Распознать физико-химическую стадию желчнокаменной болезни можно на основании следующих признаков: 1) наследственная отягощенность по жечнокаменной болезни; 2) наличие клинических и лабораторных проявлений нарушенного обмена веществ, в частности холестеринового обмена (ожирение, сахарный диабет, подагра, ксантелазмы, ксантоматоз); 3) обнаружение описаных выше признаков литогенной пузырной желчи.

Вторая стадия желчнокаменной болезни – латентная

Вторая стадия желчнокаменной болезни характеризуется теми же литогенными физико-химическими изменениями в желчи, что и в первой стадии, но, кроме того, образованием камней в желчевыводящих путях. При этом сформировавшиеся камни не проявляются клинически, а выявляются лишь рентгенологически или при ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей.

Третья стадия желчнокаменной болезни – клиническая (калькулезный холецистит)

Купирование болевого синдрома при приступе желчнокаменной болезни:

Применяются периферические М-холинолитики: атропина сульфат, платифиллина гидротартрат. Также применяются миотропные спазмолитики: папаверина гидрохлорид, но-шпа, феникаберан. При интенсивных болях можно использовать ненаркотические анальгетики: анальгин, баралгин. При некупирующихся болях применяются наркотические анальгетики: промедол. Не следует применять морфин, так как он вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку желчи и панкреатического сока.

Лечение первой стадии желчнокаменной болезни

Лечебно-профилактические мероприятия на первой стадии желчнокаменной болезни направлены на повышение оттока желчи, ликвидацию ее застоя, уменьшение гиперхолестеринемии.

1) активный образ жизни (занятия физкультурой, активный отдых);

2) нормализация массы тела;

3) коррекция эндокринных нарушений;

4) лечение инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей с помощью антибиотиков;

5) соблюдение лечебной диеты при желчнокаменной болезни с исключением жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи;

6) лечение заболеваний кишечника;

7) уменьшение гиперхолестеринемии;

8) стимуляция синтеза и секреции желчных кислот. С этой целью рекомендуется применение фенобарбитала и зиксорина. Эти препараты индуцируют оксидазную систему и ускоряют инактивацию ряда ксенобиотиков, лекарств и эндогенных соединений (билирубина и др.)

Фенобарбитал назначается в дозе 0,2 г в сутки, курс лечения от 3-4 до 6-7 недель. После курса терапии у больных снижается уровень общего билирубина, холестерина, увеличивается концентрация желчных кислот в желчи.

Для устранения физико-химических сдвигов в составе желчи и для профилактики образования камней рекомендуется применение лиобила по 0,4- 0,6 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Этот препарат снижает концентрацию холестерина в желчи, увеличивает содержание желчных кислот, фосфолипидов, чем уменьшается литогенность желчи.

Лечение второй стадии желчнокаменной болезни

На второй стадии желчнокаменной болезни необходимо соблюдать диету и изменить образ жизни.

Медикаментозное (нехирургическое) растворение камней с помощью желчных кислот. С этой целью применяются хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота.

Установлено, что медикаментозному растворению поддаются только холестериновые желчные камни, составляющие 70% всех камней желчного пузыря.

Механизм медикаментозного растворения желчных камней:

Транспорт нерастворимого в воде и неэстерифицированного холестерина в желчи и удержание его в растворе осуществляется смешанными жировыми мицеллами. Эти мицеллы состоят из желчных кислот, конъюгированных с глицином или таурином, и лецитина.

При чрезмерном выделении холестерина печенью или при дефиците желчных кислот и (или) лецитина возможности мицелл удерживать холестерин в растворе исчерпываются и последний кристаллизуется. Эти кристаллы могут либо снова поступить в раствор, либо продолжать расти вплоть до того, пока в конечном счете не образуется желчный камень.

Принцип растворения камней хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотами основывается на обратном процессе: введение этих препаратов внутрь вызывает угнетение всасывания холестерина в кишечнике, а также синтеза холестерина в печени ( за счет угнетения фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы) и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в желчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, эти препараты образуют с холестерином жидкие кристаллы, что дополнительно способствует растворению желчных камней.

Продолжительность приема хенодезоксихолевой кислоты зависит от величины камней, длительности их существования и составляет от 3 месяцев до 2-3 лет. Желчные камни растворяются обычно через 12 и более месяцев лечения.

По истечении первого месяца лечения, а затем регулярно через каждые 2-3 мес рекомендуется определять уровень в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина.

В ходе лечения возможны побочные действия: диарея (для уменьшения ее необходимо уменьшить суточную дозу препарата или заменить его урсодезоксихолевой кислотой, временное повышение в крови уровня трансаминаз. Как правило, в течение 2-3 недель у 50% больных субъективные гастроинтестинальные симптомы (боль в эпигастрии, тошнота) исчезают.

Хено- и урсодезоксихолевую кислоту следует принимать 1 раз в день перед сном в связи с тем, что степень насыщенности желчи холестерином выше ночью и, следовательно, холестериновые камни растут ночью.

Побочные действия урсодезоксихолевой кислоты менее выражены, а эффективность выше, чем у хенодезоксихолевой. Существует мнение, что полное растворение желчных камней достигается примерно в 50% случаев, в 30%- частичное. Согласно зарубежным данным, растворение камней происходит в 70% случаев.

Возможно сочетанное применение хено- и урсодезоксихолевой кислот. Комбинация препаратов более эффективна, чем монотерапия. Комбинация вызывает значительное снижение уровня холестерина в желчи, однако хенодезоксихолевая кислота действует путем образования мицеллярного раствора, а урсодезоксихолевая- путем дисперсии холестерина и образования жидких кристаллов.

Таким образом, хемотерапия в настоящее время является хорошо разработанным и эффективным методом лечения желчнокаменной болезни.

Также для лечения желчнокаменной болезни во второй стадии применяется ударно-волновая холелитотрипсия и чрескожно-трансгепатический холелитолиз.

Лечение третьей стадии желчнокаменной болезни

Для купирования болевого синдрома применяются периферические М-холинолитики: атропина сульфат, платифиллина гидротартрат. Также применяются миотропные спазмолитики: папаверина гидрохлорид, но-шпа, феникаберан. При интенсивных болях можно использовать ненаркотические анальгетики: анальгин, баралгин. При некупирующихся болях применяются наркотические анальгетики: промедол. Не следует применять морфин, так как он вызывает спазм сфинктера Одди, препятствует оттоку желчи и панкреатического сока.

Антибиотики для лечения желчнокаменной болезни

Антибактериальный препарат для лечения обострения калькулезного холецистита должен соответствовать таким требованиям: 1) хорошо проникать в желчь; 2) иметь широкий спектр действия; 3) иметь наименьшую гепатотоксичность.

Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: ампициллин, оксациллин, рифампицин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин.

Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: пенициллин, тетрациклины, цефалоспорины, хинолоны ІІ поколения: пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин.

Методом выбора при лечении желчнокаменной болезни в третьей стадии является оперативное удаление желчного пузыря – холецистэктомия. Перспективным является лапароскопическая холецистэктомия. Она сокращает срок пребывания больного в стационаре и и практически не оставляет косметического дефекта.

Posted in Статьи

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *